skenario blok IX

Endocrine, metabolic disorder and nutrition

Endocrinological disorders
IDDM 1 2 3A 3B 4
NIDDM 1 2 3A 3B 4
Complication of DM (acute and chronic) 1 2 3A 3B 4
Hypoglycemia 1 2 3A 3B 4
Diabetes incipidus 1 2 3A 3B 4
Acromegaly, gigantism 1 2 3A 3B 4
Growth hormone deficiency 1 2 3A 3B 4
Hyperparathyroidism 1 2 3A 3B 4
Hypoparathyroidism 1 2 3A 3B 4
Hyperthyroidism 1 2 3A 3B 4
Hypothyroidism 1 2 3A 3B 4
Thyroiditis ` 1 2 3A 3B 4
Cushing's disease 1 2 3A 3B 4
Adrenal cortex failure 1 2 3A 3B 4
Primary hyperaldosteroidism 1 2 3A 3B 4
Phaeochromocytoma 1 2 3A 3B 4
Precocious puberty 1 2 3A 3B 4
Testicular feminization syndrome 1 2 3A 3B 4
Hypogonadism 1 2 3A 3B 4
Adrenogenital syndrome 1 2 3A 3B 4
Addison's disease 1 2 3A 3B 4
Multiple endocrinological neoplasia (men
syndrome) 1 2 3A 3B 4
Tumor with ectopic production of hormone 1 2 3A 3B 4

Nutritional deficiency
Marasmus 1 2 3A 3B 4
Kwashiorkor 1 2 3A 3B 4
Vitamin deficiencies 1 2 3A 3B 4

Error of metabolism
Hyperlipoproteinemia 1 2 3A 3B 4
Porphyria 1 2 3A 3B 4
Gout 1 2 3A 3B 4
Obesity 1 2 3A 3B 4

Tidak sadar
1. Dehidrasi
2. Hipoglikemi
3. Hipovolemik
4. Hipertensi
5. Stroke

Mekanisme tidak sadar
Asidosis (ketosis)-->diuresis osmosis-->hipovolemik-->dehidrasi-->hantaran glukosa dan oksigen ke otak menurun-->penurunan kesadaran-->tidak sadar.

Panas tinggi
1. Infeksi
2. Heat stroke/Exercise

Mekanisme panas tinggi karena infeksi
Pirogen endogen-->sitokin (IL-1,IL-6, TNF) -->aliran darah -->hipotalamus -->PGE2-->meningkatkan setpoint(mengubah termoregulator)-->peningkatan suhu tubuh-->demam


Poliuria
1. Hipotermi
2. Stress (nervous)
3. Hiperglikemia
4. Hiperkalemia
5. Gagal ginjal
6. Banyak minum
7. Penurunan ADH (pengaruh obat deuresis)

Mekanisme poliuria karena hiperglikemia
Hiperglikemia-->nilai ambang reabsobsi glukosa 180mg/dlàGD melebihi nilai ambang-->glukosa dikeluarkan bersama urin-->poliuria

Hiperglikemiaàglukosuriaàurin reduksi +
Polidipsi
1. Dehidrasi
2. Hipertermi
3. Hipernatremia
4. Penurunan ADH (DI)
5. Gagal ginjal

Mekanisme polidipsi
Poliuriaàkompensasiàperpindahan CIS ke CESàpolidipsi
Polipagia
1. Stress
2. Metabolisme meningkat (hipertiroid)
3. Hipoglikemi
4. Hiperglikemia pada DM
5. Neoplasia pada hipotalamus (lateralàpusat makan)

Mekanisme polifagia pada hiperglikemia pada DM
Hiperglikemia-->glukosa tidak bisa masuk ke dalam sel karena gangguan insulin-->sel kekurangan glukosa untuk metabolisme-->meransang pusat lapar di hipotalamus-->polifagia

Kaki bengkak dan bernanah
1. Infeksi (selulitis, gangrene, ulkus,osteomielitis, osteonecrosis dll)
2. Gangguan pembuluh darah (emboli, trombosis, hematom, dll)
3. Gangguan impuls saraf (neuropati diabetik,dll)

Mekanisme kaki bengkak karena komplikasi makrovaskular
Gangguan pembuluh darah (tersumbat)karena akumulasi lemak-->aliran darah ke perifer berkurang bahkan tidak ada-->jaringan hipoksia-->kematian jaringan
Apabila luka-->alfa globulin tidak bisa mencapai tempat luka karena gangguan pembuluh darah-->luka sukar sembuh

Nadi meningkat
1. Stress
2. Metabolisme meningkat (hipertiroid, exercise, demam, dll)
3. Hipoxia
4. Penyakit jantung (aterosklerosis)

Mekanisme nadi meningkat
RR meningkat
1. Hipertermia (demam, exercise)
2. Hipoksia
3. Penyakit jantung
4. Peningkatan keton (KAD)
5. Asma
6. Kelainan paru-paru

Mekanisme RR meningkat karena peningkatan keton
Glukoneogenesis, lipolisis-->peningkatan asam lemak serum-->sisa akhir metabolisme lemak-->keton (asam kuat dg pH 4,7)-->asidosis metabolik-->kompensasi-->tubuh berusaha mengeluarkan benda keton dari tubuh (aseton)-->salah satunya dikeluarkan melalui nafas-->nafas cepat dan dalam (kusmaull)-->RR meningkat
Benda keton meningkat-->dikeluarkan melalui urin (beta hidroksi butirat)-->ketonuria

Jantung takikardi
1. Hipoksia
2. Penyakit jantung
3. Hipotensi
4. Gangguan pembuluh darah (aterosklerosis)
5. Metabolisme meningkat

Mekanisme takikardi karena hipotensi
Hipotensi-->aliran darah berkurang-->jantung melakukan kompensasi dengan meningkatkan kerja jantung-->stroke volume meningkat-->cardiac output meningkat-->takikardi

Gula darah meningkat
1. Penurunan insulin (DM tipe I)
2. Resistensi insulin ( DM tipe II)
3. Peningkatan hormon kontra regulator insulin (katekolamin, glukagon)
4. Peningkatan hormon cortisol (cushing syndrome)
5. Peningkatan GH
6. IGF menurun (tumor hipofisis)

Mekanisme GD meningkat
Gangguan insulin dan peningkatan hormon kontraregulator-->ambilan glukosa oleh sel menurun-->kadar GD meningkat (hiperglikemia)

Leukosit meningkat
1. Infeksi
2. Leukemia
3. Autoimun

Mekanisme leukositosis karena infeksi
Infeksi-->deteksi antigen-->respon imun tubuh (peningkatan polimorfonuklear {netrofil,eusinofil,basofil})-->untuk memfagosit antigen-->leukosit meningkat

DIABETES MELITUS

1. DEFENISI
Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karekteristik hiperglikemi oleh karena kelainan sekresi insulin, resistensi insulin atau keduanya.

2. ETIOLOGI
a. Tipe I
Dekstruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut
· Autoimun
· Idiopatik

b. Tipe II
Bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai dengan defisiensi insulin sampai yang dominan

c. Tipe lain

d. DM gestational


3. PATOGENESIS
Resistensi insulin dan peningkatan hormon kontaregulator

Penurunan ambilan glukosa oleh sel

hiperglikemia

polifagia
Tekanan darah rendah
dehidrasi
takikardia
poliuria
hipovolemik
Nadi cepat
polidipsi

4. MANIFESTASI KLINIS
a. Kadar gula darah tinggi
b. Poliuria sehingga dapat dehidrasi
c. Polidipsia
d. polifagia
e. Mual, muntah, dan sakit perut
f. Kesemutan
g. Gatal-gatal
h. Badan lemas

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kadar glukoasa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO

6. PENEGAKAN DIAGNOSA
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200mg /dl
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl
3. Kadar glukosa plasma pada TTGO ≥ 200 mg/dl

7. TATALAKSANA
DM tiep I
a. Insulin

DM tipe II
a. Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea dan Glinid
b. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion
c. Penghambat glukoneogenesis: metformin
d. Penghambat glukosidase alfa

8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Komplikasi DM meliputi :

Komplikasi akut:

1. KAD
2. Hipoglikemia
3. Hiperosmolar non ketotik

Komplikasi kronis:

Makrovaskuler
1. Pembuluh darah jantung
2. Pembuluh darah tepi
3. Pembuluh darah otak

Mikrovaskuler
1. Neoropati Diabetik
2. Nefropati Diabetik
3. Retinopati diabetik

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

DEFINISI

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi – kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

ETIOLOGI

Factor pencetus :
· Pada pasien KAD yang sudah ada DM dapat dikenali 80% pasien factor pencetus
· Infeksi
· Infark miokard akut, sakit jantung
· Pancreatitis akut
· Penggunaan obat golongan steroid
· Trauma, stress, kokain, surgery
· Menghentikan atau mengurangi dosis insulin
· Tidak ada intake cairan
· Stroke
· Acromegaly
· Idiopatik ( 20- 30% )
· Komplikasi kehamilan
· Kecelakaan cerebrovascular

Berdasarakan dari kasus pada scenario ini factor pencetusnya adalah infeksi yang terjadi pada kaki akibat tertusuk duri dan DM.
Pada saat infeksi kebutuhan insulin tiba- tiba meningkat-->terjadi peningkatan deficiency insulin-->memicu ketoasidosis diabetic.

Epidemiologi

· Di amerika serikat( Rochester ) menunjukkan bahwa insiden KAD sebesar 8 per 1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur. 13,4% per 1000 pasien DM per tahun untuk kelompok usia di bawah 30 tahun.

· Di Indonesia data komunitas belum ada, insiden KAD tidak sebanyak pada amerika serikat selain itu DM tipe 1 rendah, insiden KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit dan terutama pada pasien DM tipe 2

· Mortality atau morbility dengan managemen cairan yang modern mortality di KAD 2% per kejadian. Sebelum ada insulin kematian 100%.

· Sex, semua bisa terkena

· KAD dapat terjadi pada umur dibawah 19 tahun tapi bisa juga terjadi pada pasien dengan DM pada semua umur

PATOGTENESIS

Glukagon ↑
Insulin ↓

Jaringan lemak
Hati
Hati
Lipolisis ↑
Ketogenesis ↑
Glukoneogenesis ↑

Jaringan tepi
Penggunaan glukosa ↓

Asidosis (ketosis)
Diuresis osmotik
Hipovolemia
Dehidrasi

MANIFESTASI KLINIS
A. GAMBARAN KLINIK
Gejala dan tanda-tanda yang dapat ditemukan pada pasien KAD adalah:
-Kadar gula darah tinggi (> 200 mg/dL)
-Terdapat keton di urin
-Banyak buang air kecil sehingga dapat dehidrasi
-Mual, muntah, dan sakit perut
-Sesak nafas (nafas cepat dan dalam)
-Nafas berbau aseton
-Badan lemas
-Kesadaran menurun sampai koma

B. KOMPLIKASI
Komplikasi dari ketoasidosis diabetik:
-Syok hipovolemik
-Edema paru (retensi natrium)?
-Hipertrigliseridemia
-Infark miokard akut

Penegakan Diagnosa :
1. Kadar glukosa darah > 250 mg %
2. Ph<7,35> 300 mg/dl
2. Keton > 3 ml /l
3. Asidosis bicarbonat < kg="8,4" bb =" 2n" n =" umur" tb =" 6n" n =" umur" u =" 5,8/3" nchs =" National" bb =" 1,93/9,1" u =" 72/3" tb =" 5,8/72">4,00 (>7,75)


7
6
5
4
3
2
1
0

Skor 0-3 = marasmus
Skor 4-8 = marasmik – kwashiorkor
Skor 9-15 = Kwashiokor

TATALAKSANA
Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan:
A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama)
B. Pengobatan penyakit penyerta
C. Kegagalan pengobatan
D. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas
E. Tindakan pada kegawatan.

A. PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK
Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Mulai pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu
-fase stabilisasi,
-fase transisi, dan
-fase rehabilitasi.
Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.
Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor).

LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak <36°c/suhu>36,5°C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit
- Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari
- Raba suhu anak
- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan:
- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).
- Sepanjang malam selalu beri makan
- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)
- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama).


LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI

Jangan menggunakan “jalur intravena / i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan kegawatan).
Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6).
Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:
- Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik.
- Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.
- Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.
- Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).
Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing.

Pemantauan

Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya.dengan memantau:
- denyut nadi
- pernafasan
- frekwensi kencing
- frekwensi diare/muntah.

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.
Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.
Pencegahan:
- Bila diare encer berlanjut:
- Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6)
- Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama)
Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair
- Bila masih mendapat ASI, teruskan

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.
Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum)
Berikan :
- Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)
- Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)
- Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)
- Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan).

LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.
Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin :
- Antibiotik spektrum luas
- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

Catatan:
Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.
Pilihan antibiotik spektrum luas:
Bila tanpa komplikasi:
Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan <>5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:
- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari
- Protein 4-6 gram/kgBB/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Pemantauan setelah periode transisi:
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :
- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu

Bila kenaikan BB:
- kurang ( <50> 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < bb =" 70kg," tb =" 160cm," bb =" 70kg," tb =" 160cm," 2="27,34kg/m2" bb =" [" bb =" [" bb =" TB" bb =" TB"> 160 cm
TB = 160 cm ???

BMI Ny. Luna
BMI = 70 kg
1.62
= 27.34
Ny. Luna-->obesitas I

Kebutuhan kalori yang dibutuhkan oleh nyonya luna:

Harris benedick
Langkah Menentukan Kebutuhan Energi
-Tentukan BMR
-Tentukan kebutuhan energi untuk aktifitas fisik
-Tentukan faktor berat badan

Kebutuhan energi basal
BEE = 655,1 + ( 9,563 X kg BB ) + (1,850 X cm TB ) – ( 4,676 X Umur )
= 655,1 + ( 9,563 X 70 kg ) + (1,850 X 160 cm ) – ( 4,676 X 35 tahun )
= 1456,85 Kkalori

Tentukan kebutuhan energi untuk aktifitas fisik
Kebutuhan Energi untuk aktifitas fisik

Aktifitas laki-laki perempuan
Sangat ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00
= 1,55 X 1456,85
= 2258,1175 Kkalori


faktor berat badan
Kurang dari berat badan ideal = + 500 Kkalori
Berlebih dari berat badan ideal = - 500 Kkalori

Karena berlebih dari berat badan normal, maka dikurangi 500
= 2258,1175 Kkalori – 500
= 1758,1175 Kkalori

Kebutuhan protein, Lemak dan Karbohidrat
Kebutuhan Protein
Kebutuhan Protein = 10-15% dari total kebutuhan energi total
= 10% x 1758,1175 Kkalori
= 175,811 / 4
= 43,95 gram

Kebutuhan Lemak
Kebutuhan Lemak = 10-25% dari total kebutuhan energi total
= 20% x 1758,1175 Kkalori
= 351,62 / 9
= 39,067 gram

Kebutuhan Karbohidrat
Kebutuhan Karbohidrat = 60-75% dari total kebutuhan energi total
= 70% x 1758,1175 Kkalori
= 1230,68 / 4
= 307,67 gram

Diet Ketat – fitness 2 jam/hari

Diet ketat-->intake makanan menurun-->sumber energi KH, lemak,dan protein menurun-->jar. Tubuh lebih mengutamakan cadangan energi dari glukosa-->glikogenolisis--> cadangan glikogen menurun-->karena olahraga berat--> glikolisis (glukosa diubah menjadi asam laktat)-->tertumpuklah asam laktat diotot-->terjadi proses recovery-->olahraga setiap hari-->asam lemak akan terus tertumpuk-->regenerasi sel2 otot menjadi lebih lambat.

Ny. Luna menjalani diet ketat dengan tujuan mengurangi food intake yang masuk ke dalam tubuhnya. Berarti sumber energi karbohidrat, lemak, dan protein akan berkurang. Dengan demikian cadangan energi yang tersimpan akan digunakan untuk menjalani kegiatan sehari-harinya.
Jaringan tubuh lebih mengutamakan penggunaan cadangan energi berbentuk yang berbentuk dan akan berbentuk glukosa karena glukosa adalah sumber energy yang paling ramah lingkungan dalam tubuh. Glukosa tidak memiliki efek samping seperti sampah nitrogen yang dihasilkan protein dan benda keton yang dihasilkan oleh lemak.

Diet ketat
glikogen↓
breakdown
Glucagon↑
Food intake↓
glukosa↑

Dengan demikian, cadangan glikogen Ny. Luna akan berkurang, tetapi akan kembali ke keadaan stabil setelah mencapai titik tertentu, karena Ny. Luna tetap memiliki food intake dan hanya dikurangi dan dibatasi.
Ny. Luna akan kembali berada pada kondisi homeostasis, tetapi yang menjadi masalah adalah Ny. Luna juga melakukan olahraga berat selama 1 jam per hari. Cadangan glikogen yang disimpan di otot akan segera digunakan saat ia berolahraga, dan cadangan di hati akan digunakan saat melakukan aktivitas sehgari-hari. Pada penggunaan glukosa. Ny. Luna melakukan olahraga berat, memerlukan energy yang cepat saji. Dilakukanlah glikolisis tanpa memasuki siklus asam sitrat. Setelah 1 molekul glukosa memasuki siklus tahap glikolisis, asam piruvat sebagai produk dari glikolisis tersebut akan menunggu oksigen untuk memasuki siklus asam sitrat. Diduga oksigen tersedia karena Ny. Luna melakukan olahraga berat sehingga pasokan oksigen kurang. Akibatnya ada asam piruvat yang dapat memasuki siklus asam sitrat dan ada yang tidak bisa. Ditambah lagi dengan alasan bahwa Ny. Luna memerlukan energy ATP dalam waktu yang cepat, asam piruvat akan mengikat atom H dari molekul NADH dan melalui reaksi laktat dehidrogenase akan menjadi asam laktat. Sebagai efek sampingnya, asam laktat berkumpul di otot.
O2↓↓
Asam Laktat Asam Piruvat Glikolisis

NAD NADH + H
Tubuh Ny. Luna Akan mentolerir keadaan ini dengan adanya fase recover bagi sel-sel otot minimal satu hari setelah olahraga berat. Namun, Ny. Luna melakukan olahraga berat setiap hari sehingga asam laktat akan terus bertumpuk dan regenerasi sel-sel ototnya akan menjadi lebih lambat.
Diet ketat menyebabkan kadar glukosa akan terus menurun, sehingga tubuh menggunakan cadangan energy lemak dan protein untuk aktivitas hari-hari dan melakukan olahraga berat. Lemak akan dibakar untuk mendapatkan ATP sebagai sumber energi melalui glukoneogenesis.
Lipid gliserol Glyceraldehid posfat glikolisis asam piruvat

Siklus Krebs Asetil KoA
Sebagai efek sampingnya, kadar benda keton akan meningkat. Peningkatan mobilisasi lemak sebagai sumber energy menyebabkan pengurangan jaringan lemak dan komponennya. Terjadi peningkatan sekresi glukokortikoid dan pelepasan asam lemak dari jaringan adiposa.
Selain lemak, jaringan protein juga digunakan sebagai sumber energy. Ditambah lagi Ny.Luna melakukan olahraga berat. Saat melakukan olahraga berat, tubuh cenderung menggunakan sumber energy berupa protein. Energy yang digunakan sebagai sumber energy akan menyisakan sampah nitrogen sebagai hasil sampingannya. Sampah nitrogen yang terus bertumpuk akan diubah menjadi urea dan dibuang melalui ginjal bersama urin.

Jamu pelangsing

Ny. Luna mengkonsumsi obat/ jamu pelangsing bertujuan membantu program penurunan berat badannya. Obat pelangsing berfungsi mencegah atau mengurangi kemampuan absorbsi terhadap lemak pada saluran pencernaan. Dengan begitu input lemak yang berperan besar dalam peningkatan bereat badan, akan berkurang dan cadangan lemak yang disimpan dalam jaringan adiposa juga akan berkurang.
Efek Samping:
· Pada obat pelangsing yang mengandung tiroksin menyebabkan terganggunya kestabilan hormone.
· Obat yang mengandung ekstasi menyebabkan susah tidur sehingga daya tahan tubuh akan berkurang, imunitas terganggu dan mudah terserang penyakit.
· Yang megandung amfetamin dapat menyempitkan pembuluh darah.
· Ada pula yang mengandung diuretic, menyebabkan peningkatan frekuensi buang air kecil dan mengganggu kesehatan ginjal.
· Obat pelangsing juga dapat menyebabkan gangguan emosi, hiperaktivitas, perut kembung, keletihan terus-menerus, depresi, gemetar, kesuburan terganggu, mengganggu siklus menstruasi, dan juga dapat menyebabkan menopause dini.

Manifestasi Klinis

Selama dan setelah menjalani 3 resep yang diberikan temannya tentang program penurunan berat badan, Ny. Luna merasakan timbulnya beberapa manifestasi klinik:

1. Buang air kecil lebih sering dari biasanya

Obat pelangsing yang mengandung diuretik-->reabsorbsi air di dalam ginjal menurun-->urin lebih cepat terkumpul dalam VU-->diuresis meningkatßjuga dipengaruhi oleh penekanan ADH.

Dalam artian jumlah urin yang dikeluarkan dalam sehari lebih dari biasanya. Batas normal pengeluaran urin dalam 1 hari adalah sekitar 1-1.5 liter. Yang menjadi penyebab bisa saja akibat diet ketat dan olahraga berat yang dilakukan oleh Ny. Luna. Penggunaan protein sebagai sumber energy say olahraga berat karena cadangan glukosa yang menurun akibat diet ketat, menyebabkan kadar sampah nitrogen lebih cepat meningkat, ditambah lagi jika obat pelangsing yang dikonsumsi oleh Ny. Luna mengandung diuretic, yang fungsinya mengurangi reabsorbsi air dalam ginjal, menyebabkan urin lebih cepat terkumpul dan sensasi ingin miktruisi lebih sering terasa sehingga Ny. Luna lebih sering buang air kecil.

2. Berat badan turun sekitar 12 kg

Intake menurun dan aktivitas meningkat-->kebutuhan glukosa untuk metabolisme tubuh tidak tercukupi-->glikogenolisis-->glukoneogenesis( lipolisisàproteolisis) -->BB menurun.

Pengurangan jaringan adiposa dan cadangan energy lain yang praktis terus-menerus digunakan setiap hari utuk olahraga berat menyebabkan penurunan berat badan. Dan juga jumlah urin yang dikeluarkan juga lebih dari biasanya mengakibatkan penurunan berat badan secara drastis, karena air merupakan komponen terbanyak penyusun tubuh manusia.

Batas penurunan berat badan adalah 0.5-1 kg per minggu atau <> 10 % (17.4%) dalam jangka waktu 2 bulan.

3. Terserang flu 2 kali dalam 3 minggu

Stress fisik dan neurologis (olahraga berat dan diet)-->kortisol meningkat-->menekan fungsi limfosit-->S. Imun menurun-->mudah terinfeksi-->salah satunya flu

Sebagai akibat dari malnutrisi yang dialami Ny. Luna, energy serta bahan dasar bagi berbagai komponen yang dibutuhkan tubuh Ny. Luna akan berkurang. Dengan melakukan olahraga berat dan diet ketat serta pengkonsumsian obat pelangsing dapat menyebabkan peningkatan kortisol dalam darah sehingga menekan produksi limfosit dan berakibat pada penurunan respon imunitas. Penurunan respon imunitas serta berkurangnya kadar antioksidan akibat dari siet ketat menyebabkan Ny. Luna mudah terserang penyakit yang menyerang daya tahan tubuh terutama flu.

4. Lemah, Gemetaran, dan Mudah Tersinggung

Asupan glukosa menurun-->glikogenolisis dan glukoneogenesis-->protein menurun--> lemah-->gemetar karena aktivitas yang berat.

Gemetar juga karena dehidrasi -->gangguan eksitabilitas neuromuskular
Keadaan hipoglikemia --> peningkatan stimulus saraf simpatis --> gemetar


Glukoneogenesis (khususnya lemak)-->lemak menurun-->proses pembentukan hormon menjadi terganggu-->hormon estrogen menurun-->mudah tersinggung.

Saat terserang flu, daya tahan tubuh Ny. Luna menurun. Olahraga berat yang tidak disertai dengan fase recovery, menyebabkan penumpukkan asam laktat, berakibat pada Ny. Luna merasakan tubuhnya lemah untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Pada saat berolahraga berat, tubuh Ny. Luna dipaksa untuk meningkatkan kadar gula dalam darah melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis. Sehingga Ny. Luna mampu melaksanakan olahraga berat. Namun setiap ia selesai berolahraga, ia merasakan tubuhnya sangat lemah. Ditambah lagi ia melakukan diet ketat, berakibat asupan nutrisi dan sumber energy aktivitas sel berkurang.

Tidak ada atau berkurangnya energy pada otot menyebabkan otot kelelahan dan dapat menyebabkan gemetar saat atau setelah mengangkat sesuatu yang berat.

Peningkatan pelepasan dan mobilisasi asam lemak sebagai sumber energy menyebabkan bahan dasar pembuatan hormon, khususnya estrogen, berkurang. Penurunan estrogen pada Ny. Luna menyebabkan gangguan emosi dan menyebabkan ia mudah tersinggung.

5. Siklus Menstruasi Tidak Teratur

Glukoneogenesis (khususnya lemak)-->lemak menurun-->proses pembentukan hormon menjadi terganggu-->hormon menstruasi menurun-->siklus menstruasi menjadi tidak teratur.

Gangguan produksi hormon sebagai akibat penggunaan lemak sebagai sumber energy, menghambat pembentukan hormone pengatur siklus menstruasi. Akibat gangguan ini siklus menstruasi menjadi tidak teratur.

TATALAKSANA

Konsultasi ahli

1. Terapi diet
2. Aktifitas fisik
— Dimulai dengan berjalan ± 30 menit 3 X seminggu dan ditingkatkan 45 menit, 5 X seminggu
— ± 100-200 kal/hari
3. Terapi perilaku
— Pengawasan mandiri terhadap kebiasaan makan, aktifitas fisik, manajemen stress, stimulasi kontrol, pemecahan masalah, dukungan sosial
4. Farmakoterapi
— Sibutramin dan orlistat, menghambat absorbsi lemak ± 300 %
5. Terapi bedah
— Hanya untuk pasien obes dengan IMT ≥ 40 atau ≥ 35 dengan kondisi komorbid

10 tips diet sehat
I. Mengkonsumsi 5 porsi buah dan sayuran setiap hari
o Buah dan sayur ini dapat dikonsumsi sebagai snack di sela-sela makan pagi, makan siang , dan makan malam.
o Buah dapat dikonsumsi 2 kali sehari dan sayur 3 kali satu hari.
II. Makan 2 sampai 4 porsi protein setiap hari.
o Makanan sumber protein : hewani ( ikan produk dairy : susu dan telor ) dan nabati ( doya dan kacang-kacangan )
III. Makan paling sedikt ikan kaya omega 3.
IV. Kurangi konsumsi lemak, teristimewa lemak jenuh yang bersumber pada daging hewan.
o Gantikan dengan pemakaian minyak zaitun ( olive ).
o Pakai minyak olive sebagai salad dressing, pengganti mayones.
o Oilih daging atau ayam tanpa lemak.
V. Kurangi konsumsi gula secara berlebihan.
o Tambahkan gula secukupnya pada jus, atau pakai campuran buah berasa manis pada jus buah dengan rasa asam.
o Ganti minuman bersirup dengan air putih atau the tawar.
o Minuman bersoda yang mengandung kadar gula yang tinggi.
VI. Pilih bahan karbohidrat yang kaya serat seperti roti wholemeal dan sereal wholegrain
VII. Minum banyak air (1, 75 liter/hari ) sekitar 6-8 gelas sehari.
VIII. Konsumsi 2 makanan produk dairy ( susu dan telor ) dan yoghurt rendah lemak.
IX. Kurangi pemakaian garam terutama garam meja.
X. Kurangi konsumsi makanan cepat saji/fast food sampai kurang dari seminggu sekali.
o Fast food banyak mengandung lemak jenuh dan terdapat sedikit nutrisi penting, seperti serat, vitamin, mineral (terutama kalsium ).

Saran Untuk Ny. Luna

Ny. Luna telah mengalami malnutrisi tetapi ia telah mendapatkan keinginannya untuk menurunkan berat badan. Untuk itu diperlukan saran yang dapat mengurangi manifestasi klinik yang dialami oleh Ny. Luna dan menjaga agar berat badannya tidak naik kembali.
1. Daya tahan tubuh Ny. Luna telah menurun, untuk itu ia perlu mengkonsumsi multivitamin dalam dosis yang tepat.
2. Ny. Luna harus memasuki fase recovery dengan menghentikan olahraga berat yang dilakukannya.
3. Ny. Luna dapat memeriksakan diri ke laboratorium untuk diperiksa nutrisi apa yang kurang dan dibutuhkan tubuhnya saat ini.
4. Setelah memeriksakan diri, Ny. Luna dapat mengatur pola makannya, dan tidak perlu melakukan diet ketat untuk menjaga berat badannya.
5. Ny. Luna juga harus menghentikan pengkonsumsian obat-obatan pelangsing.
6. Untuk kedepannya, Ny. Luna dapat berkonsultasi kepada seoarng ahli jika ingin melaksanakn program penurunan berat badan. Jika mendapat informasi tentang program penurunan berat badan, sebaiknya dikonfirmasikan dulu kepada orang yang ahli di bidang tersebut.
7. Ny. Luna harus percaya diri dengan dirinya sendiri dan harus percaya dan yakin bahwa suaminya akan menerima dirinya apa adanya dan akan selalu mencintainya.